美國/歐盟/中國：醫(yī)療器械管理法規(guī)對比剖析

      當前，建立有效的醫(yī)療器械管理機制已被各國政府作為健康領(lǐng)域首要的工作之一。

美國是最早開始對醫(yī)療器械進行管理的國家。美國食品和藥物管理局（FDA）1938年版的食品藥品和化妝品法案（FDCA）將其管理延伸到醫(yī)療器械，并在1968年制定的控制放射衛(wèi)生和安全法案中規(guī)定了對放射性醫(yī)療器械的要求。第一部全面的醫(yī)療器械法規(guī)是1976年版的《食品藥品和化妝品法案》，該法案同時提出了醫(yī)療器械上市前和上市后的管理，具有非同一般的現(xiàn)實意義。此后30年間，F(xiàn)DA又制定了一系列的法規(guī)和法案，并與FD鄄CA中第五章醫(yī)療器械部分配合，以完善其法規(guī)體系。這些法規(guī)和法案分別為：1990年醫(yī)療器械安全法案（SMDA）、1992年醫(yī)療器械修訂本（MDA）、1997年食品和藥品管理現(xiàn)代化法案（FDAMA）、2002年醫(yī)療器械使用費和現(xiàn)代化法案（MDUF鄄MA）。

      美國醫(yī)療器械管理體系的核心是食品、藥品和化妝品法案（FDCA），其特點在于廣泛采用了嚴格的藥品管理模式；其突破性在于第一次同時提出了產(chǎn)品的上市前和上市后監(jiān)管，并且建立了以產(chǎn)品風險為依據(jù)的醫(yī)療器械分類和管理制度，將1,700多類醫(yī)療器械分作三大類管理。FDA的醫(yī)療器械管理模式的特點可歸納為：以產(chǎn)品分類及審查原則數(shù)據(jù)庫為基礎(chǔ)；提出全面綜合的醫(yī)療器械定義，對醫(yī)療器械的界定、藥品和醫(yī)療器械的區(qū)分提出判斷依據(jù)；提出了基于風險的醫(yī)療器械分類制度和市場準入的理念；監(jiān)督醫(yī)療器械生產(chǎn)者對法規(guī)的執(zhí)行情況；要求生產(chǎn)者和使用者反饋醫(yī)療器械的使用情況；采用了中央集權(quán)和專家支持的方式對醫(yī)療器械進行管理。

      作為全球第二大醫(yī)療器械生產(chǎn)和消費者，歐盟對醫(yī)療器械的管理有著不短的歷史和值得借鑒的經(jīng)驗。在20世紀90年代初，以英國、法國和德國為代表的歐盟各國初步形成了自己的醫(yī)療器械管理體系，如英國的生產(chǎn)企業(yè)注冊制度（MRS）、GMP要求及不良事件報告制度；法國的臨床試驗要求和德國的藥品法以及醫(yī)療設(shè)備安全法規(guī)。隨著歐盟統(tǒng)一市場條約的頒布，統(tǒng)一協(xié)調(diào)后的歐洲醫(yī)療器械指令（MDD）于1993年正式發(fā)布，其目的是在歐盟各成員國內(nèi)消除貿(mào)易障礙、獲得相互認可以及進行技術(shù)協(xié)調(diào)。

      MDD是歐盟最重要的相關(guān)立法工具之一，目的是為了達到歐盟內(nèi)法律的一致性。作為統(tǒng)一市場計劃的一部分，MDD為歐盟的醫(yī)療器械管理制定了統(tǒng)一的法規(guī)體系，主要由有源植入醫(yī)療器械指令、醫(yī)療器械指令、診斷試劑指令3個指令組成。

      MDD也是迄今為止影響最大的一部醫(yī)療器械法規(guī)，在歐盟所有成員國執(zhí)行并取得了良好成效，該指令被稱作是能夠體現(xiàn)醫(yī)療器械管理法規(guī)全球統(tǒng)一化的典范。此指令推出了以下幾個新突出的概念：將醫(yī)療器械按照分類規(guī)則分成四類，并分別遵循不同的符合性審查途徑；對藥械復(fù)合產(chǎn)品的管理；提出基本要求作為確保醫(yī)療器械安全和性能的基本條件，并配合使用醫(yī)療器械標準細化產(chǎn)品的技術(shù)指標；進行醫(yī)療器械風險評估的要求；與醫(yī)療器械安全有效相關(guān)的臨床數(shù)據(jù)的要求；生產(chǎn)者報告不良事件與檢測其上市醫(yī)療器械的義務(wù)；提出第三方審查機構(gòu)的概念，實行分權(quán)式管理。

      相對而言，中國的醫(yī)療器械法規(guī)開始建立的時間較晚。雖然在1991年才發(fā)布了第一個醫(yī)療器械政府規(guī)章，但此后的幾年內(nèi)有了很大的發(fā)展和變化。第一部法規(guī)《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》于2000年頒布并實施，為醫(yī)療器械的監(jiān)督管理奠定了法律地位，是中國醫(yī)療器械管理發(fā)展史上的里程碑。之后，一系列的管理辦法相繼出臺，由此構(gòu)建起一個基本的醫(yī)療器械法規(guī)體系：醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例（2000）、醫(yī)療器械分類管理辦法、醫(yī)療器械注冊管理辦法、醫(yī)療器械新產(chǎn)品管理辦法（試行）、醫(yī)療器械生產(chǎn)監(jiān)督管理辦法、醫(yī)療器械經(jīng)營許可證管理辦法、醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)質(zhì)量體系考核規(guī)定、一次性使用無菌醫(yī)療器械監(jiān)督管理辦法（試行）、醫(yī)療器械標簽和使用說明書管理辦法、醫(yī)療器械標準管理辦法、醫(yī)療器械臨床試驗管理辦法。

      根據(jù)以上法規(guī)框架，可將中國的醫(yī)療器械管理要求歸納為三點：對醫(yī)療器械上市前的管理分為三段（即醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊要求、生產(chǎn)企業(yè)許可要求和醫(yī)療器械經(jīng)營管理要求），實施強制許可制度；與醫(yī)療器械上市前的市場準入相對應(yīng)，醫(yī)療器械也面臨著上市后的管理與控制，主要手段有質(zhì)量監(jiān)督抽查和許可檢查,目前,對醫(yī)療器械質(zhì)量體系和上市后的管理正處于立法起步階段，經(jīng)驗不足；采用了集權(quán)和分權(quán)相結(jié)合的監(jiān)管模式,對低風險產(chǎn)品采用分權(quán)模式管理，高風險產(chǎn)品實行集權(quán)管理。

      比較：從管理模式到上市后控制

      如今，美國和歐盟的醫(yī)療器械管理法規(guī)提出的一些新的管理理念已被中國的立法者和管理者所采納，并體現(xiàn)于2000年頒布的《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》中，如：以風險為基礎(chǔ)的分類管理制度、市場準入制度、質(zhì)量體系管理。盡管如此，美國、歐盟、中國的三大法規(guī)體系之間還是存在顯著差異。?

      在美國，醫(yī)療器械法規(guī)是藥品法的一個附屬部分，對器械的要求自然也采用了與藥品法規(guī)相同的模式，其管理更是建立在具體的產(chǎn)品數(shù)據(jù)庫之上。而中國和歐洲則是為醫(yī)療器械單獨立法，根據(jù)器械特點采納了工程管理模式，并以原則為導(dǎo)向配合標準的應(yīng)用。總體來說，美國法規(guī)的要求要更嚴于歐洲和中國；但是由于藥械之間的顯著差異，將源于藥品法的一些要求用在器械管理中，在很多情況下被認為是不合適的。

     與歐盟MDD中的定義相比，美國FDCA中提供了一個相對狹隘的定義，但卻在FDA指導(dǎo)文件中給出了非常寬泛的闡釋，并加上充分的數(shù)據(jù)庫資源，從而彌補了定義中的不足。中國法規(guī)中的定義和歐洲MDD的完全一致，但卻有著不同的闡釋，如殘疾人使用的輪椅和義肢、眼鏡，其使用目的和方式符合法規(guī)中的定義，卻在指導(dǎo)文件中被認定為非醫(yī)療器械。同時，中國的法規(guī)對藥械復(fù)合產(chǎn)品與組織工程產(chǎn)品沒有明確的指導(dǎo)方向。

      第三 分類規(guī)則

美國最早提出對醫(yī)療器械進行分類管理以提高管理效率，歐盟和中國隨后繼承了這個管理模式，但各國在具體的分類規(guī)則上有明顯差異。首先，歐洲MDD將所有產(chǎn)品分為4個管理類別；而美國和中國則將產(chǎn)品分為3個管理類別。由于醫(yī)療器械涉及的產(chǎn)品眾多，歐洲的4個等級的分類制度被認為更合理，因此被GHTF采納進指導(dǎo)文件中。其次，歐盟的分類制度以分類原則作為依據(jù)；美國則是以醫(yī)療器械分類數(shù)據(jù)庫為依據(jù)，并由專家小組作為技術(shù)支持；中國針對市場機制尚不成熟的情況，目前按照“分類原則加分類目錄”并“以分類目錄優(yōu)先”的原則，實施管理。還有，三大體系在高風險醫(yī)療器械所占比例上也有較大差異。美國和歐洲只有8%～10%的醫(yī)療器械被劃分為高風險產(chǎn)品管理；而中國的這個比例則超過了20%。事實上，過多的產(chǎn)品被劃分為Ⅲ類高風險產(chǎn)品管理，既給生產(chǎn)者帶來沉重的經(jīng)濟負擔，又造成政府管理上的高成本和低效率。

歐盟和美國在法規(guī)中明確規(guī)定，生產(chǎn)者是主要的責任主體，對其產(chǎn)品及因產(chǎn)品故障所致的一切后果負責；而在中國的法規(guī)中沒有對此做出明確規(guī)定，因此政府承擔著產(chǎn)品及使用的責任，成為一些沖突的根源。

      美國對醫(yī)療器械的質(zhì)量體系要求是單獨立法，作為強制執(zhí)行的要求。歐盟并沒有獨立的質(zhì)量體系法規(guī)，而是將要求融入歐洲統(tǒng)一標準中，并在產(chǎn)品上市前審查環(huán)節(jié)加以體現(xiàn)。此外，在歐盟MDD已成功地將對質(zhì)量體系的保證作為產(chǎn)品上市前控制的主要手段。而中國仍沿用最終產(chǎn)品審查作為產(chǎn)品控制的主要方式，并且割裂了產(chǎn)品控制和質(zhì)量體系管理。

      上市前控制模式的差異主要體現(xiàn)在對標準的應(yīng)用、技術(shù)和專家的支持、對有效性的要求和產(chǎn)品審查的靈活性等方面。歐盟和美國將標準作為上市前控制的技術(shù)指標，由于充分意識到標準體系的重要性，政府十分關(guān)注標準體系的建設(shè)，并與國際化標準組織保持密切合作，以獲得最新的標準知識和信息。歐盟在醫(yī)療器械指令中確立了標準的法定地位，將標準的要求作為關(guān)鍵的安全審查依據(jù)。中國建立了自己的標準體系，但由于人力、物力的不足，目前的標準遠遠不能滿足產(chǎn)品發(fā)展的需求，國際標準的轉(zhuǎn)化速度過慢成為最主要的問題。

      對于產(chǎn)品上市前控制這一環(huán)節(jié)，歐盟和美國都擁有充分完善的技術(shù)支持：歐盟建立了醫(yī)療器械技術(shù)委員會作為法規(guī)制訂和實施技術(shù)力量；美國擁有力量更強大的專業(yè)技術(shù)小組，組成產(chǎn)品審查委員會；中國雖然成立了國家和省級技術(shù)審評中心和檢測中心，但技術(shù)資源不足仍然是主要矛盾之一。

      美國和歐盟法規(guī)對產(chǎn)品有效性的要求上存在差異。美國在法規(guī)中對醫(yī)療器械的有效性采用了與藥品相類似的要求，必須通過合理的臨床研究來驗證；而歐盟則采用工程的手段來要求，更多地鼓勵生產(chǎn)者使用文獻資料和實驗室資料來驗證產(chǎn)品的有效性；中國對有效性的要求采納了美國的經(jīng)驗，必須對大部分Ⅱ類和所有Ⅲ類醫(yī)療器械進行臨床研究。

      對同一產(chǎn)品的上市前審查，歐盟MDD提供了不同的申報途徑，生產(chǎn)者可以根據(jù)自己的實際情況進行選擇。歐盟對上市前審查的靈活性被認為是管理創(chuàng)新。而美國和中國的體系中則沒有這樣的靈活機制。同時，美國和歐盟簡化了部分Ⅰ類產(chǎn)品的管理，無須管理部門介入，由企業(yè)自行管理。

      美國和歐盟都對上市后的醫(yī)療器械有嚴格要求，F(xiàn)DA的上市后監(jiān)督主要通過GMP、醫(yī)療器械報告制度、醫(yī)療器械跟蹤制度和醫(yī)療器械召回制度來實現(xiàn)；歐洲基本采納了美國的經(jīng)驗，建立了類似的報告制度和上市后監(jiān)管體系；目前，中國對上市后的管理制度正在建設(shè)之中，兩年前開始法規(guī)的調(diào)研和起草工作，不良事件報告制度正在試行，但立法者和管理者對不良事件管理的方法學及上市后監(jiān)管有效性的評價仍不甚理解。

      在法規(guī)的執(zhí)行模式上，美國采用集中式管理，歐盟采用分權(quán)式管理，而中國則介于二者之間。FDA的器械與放射衛(wèi)生中心是美國醫(yī)療器械法規(guī)的執(zhí)行部門，是一個中央集權(quán)的機構(gòu)；歐盟則采用分權(quán)的方式，由各成員國將醫(yī)療器械指令轉(zhuǎn)化為各自的法規(guī)，并將醫(yī)療器械上市前的管理通過簽約的形式委托給第三方機構(gòu)；中國的執(zhí)行機構(gòu)設(shè)有三個層級并根據(jù)產(chǎn)品風險采用分級制模式，中央政府負責高風險產(chǎn)品，而地方政府負責風險相對較低的產(chǎn)品。其中，歐洲的分級式管理是近年來西方行政管理改革的新理念，被認為是一個更靈活有效的政府管理模式。